Postmortem
Un postmortem sans blâme est une analyse post-incident structurée : chronologie, cause racine, impact et actions à mener, portée par une culture sans blâme centrée sur l'amélioration.
Objectif
Tirer des leçons des défaillances et prévenir leur réapparition.
Mécanisme
Contenu : résumé de l'incident, impact (utilisateurs/durée/pertes), chronologie, cause racine (5 pourquoi), atténuation, actions (responsable/date), enseignements. La culture sans blâme encourage l'honnêteté. Le partage diffuse l'apprentissage dans l'organisation.
Cas d’usage
- Apprendre des défaillances
- Amélioration continue
- Culture d'équipe