Postmortem
Ein Postmortem ohne Schuldzuweisung ist eine strukturierte Analyse nach dem Vorfall: Zeitstrahl, Ursache, Auswirkungen und Maßnahmen, getragen von einer no-blame-Kultur mit Fokus auf Verbesserung.
Zweck
Aus Fehlern lernen und deren Wiederholung verhindern.
Mechanismus
Inhalte: Vorfallzusammenfassung, Auswirkungen (Nutzer/Dauer/Verlust), Zeitstrahl, Ursache (5 Warum), Minderung, Maßnahmen (Verantwortlicher/Termin), Erkenntnisse. Die no-blame-Kultur fördert Ehrlichkeit. Das Teilen verbreitet die Erkenntnisse in der Organisation.
Anwendungsfälle
- Aus Fehlern lernen
- Kontinuierliche Verbesserung
- Teamkultur